Urosystemlogo.png

מהי דלקת משתית השלפוחית?

דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה- הוא מצב כרוני, האורך זמן רב הגורם לתסמינים מכאיבים בדרכי השתן, אשר משפיעים באופן משעמעותי על איכות החיים של  המטופלות. ככל שדלקת משתית השלפוחית היא במצב מתקדם יותר יכולה לפגוע באופן חמור בתפקוד, ביחסי המין, בחיים החברתיים ובזמן מנוחת הלילה של המטופלת.

 

ע"פי הידע הנוכחי שעומד לרשותנו,  אין תרופה מוחלטת  לדלקת משתית השלפוחית. מצד שני, מטופלות יכולות להיות במצב ללא תסמינים למשך שנים וניתן לשמור על איכות חיים רגילה, בהנחה שהן מקבלות את הטיפול המתאים. הטיפול חייב לכלול השגחה על מצב המטופלת לאורך שנים, בעדיפות לאורך כל חייה.

 

כרגע, אפילו במדינות עם רמת הרפואה המתקדמת ביותר, רק 5-10% מהחולות בדלקת משתית השלפוחית מאובחנות, על אף שמשוער כי  כ2.4% מהאוכלוסייה הכללית לוקה בה.

למרבה הצער, ככל שהמטופלת מאובחנת במצב מתקדם יותר, כך חריפים יותר התסמינים של דלקת משתית השלפוחית.

 

אורוסיסטם שמה לעצמה למטרה  לספק פתרון כולל לסובלות מדלקת משתית השלפוחית- משלב האבחון עד לטיפול הראוי של השלבים השונים.

 

לפי ההגדרה של המכון הלאומי לסוכרת, למחלות מערכת העיכול ולמחלות כליה בארה"ב דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה היא מצב כרוני או מצב האורך זמן רב שגורם לתסמינים מכאיבים בדרכי השתן. [1] התסמינים של דלקת זו משפיעים באופן משמעותי על איכות חייה של המטופלת. [2]

ככל שדלקת משתית השלפוחית במצב מתקדם יותר, כך הכאב ותדירות הדליפה (שיכולה לעלות על 80 פעמים ביום) יכולה לפגוע באופן חמור בתפקוד, ביחסי המין, בחיים החברתיים ובמנוחת שנת הלילה. מצבים כרוניים אחרים קורים בתדירות גבוהה יותר אצל חולות בדלקת משתית השלפוחית מאשר אצל כלל האוכלוסייה. [3]

 

ע"פי הידע הנוכחי שעומד לרשותנו,  אין תרופה מוחלטת  לדלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה. [4] מצד שני, מטופלות יכולות להיות במצב ללא תסמינים למשך שנים וניתן לשמור על איכות חיים רגילה, בהנחה שהן מקבלות את הטיפול המתאים. עקב המספר ההולך וגובר של מקרים מאובחנים ואורך הטיפול מחלת דלקת משתית השלפוחית תדרוש משאבים רבים יותר ממערכות הבריאות בעתיד הקרוב.

[1] https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/interstitial-cystitis-painful-bladder-syndrome/definition-facts

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5730899/

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20719340/

[4] https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/interstitial-cystitis-painful-bladder-syndrome/treatment

העובדות הידועות

הסיבות לדלקת משתית השלפוחית עדיין אינן ידועות. ההסברים האפשריים למחלה הם אי-תפקוד של העצבים הקשורים, בעיות אוטואימוניות, תגובות אלרגיות ולחץ. גם לגורמים תורשתיים תיתכן השפעה  מסוימת. על כל פנים, אף אחת מההשערות האלה לא הוכחה מדעית.

 

המצב עצמו, מצד שני, מתואר היטב. [1] התסמינים קורים כתוצאה ממצב לקוי של הרירית של שלפוחית השתן והחלק העליון של השופכה. שכבת הריר השטחית הבריאה של הרירית אשר מכילה גלוקוזאמינוגליקן מונעת ממלחים, חומצות ותוצרים מטבוליים אחרים (אשר נוכחים בשתן באופן טבעי) להגיע לשכבות העמוקות של דפנות שלפוחית השתן ולגרות את קולטני הכאב התת-ריריים. במצב של דלקת משתית השלפוחית שכבת הגלוקולזאמינוגליקן נפגעת ואינה מאפשרת לרכיבים המתוארים לעיל להגיע לקולטני הכאב. כתוצאה מכך קורית דלקת סטרילית- שבה לא נוכחים חיידקים- והיא יכולה להגיע גם לשכבות העמוקות של דפנות שלפוחית השתן ומובילה להעלאה מוגברת של תאי התורן. התאים האלה מייצרים היסטמין, אשר מגביר את הכאב. הגירוי המתמשך מעלה את המספר של קולטני הכאב, מה שגורם לתסמינים להחריף. אם הדלקת נמשכת במשך שנים, חלקים אחרים של הרקמות המחברות נבנים לרקמה בצקתית, שגורמת לדפנות שלפוחית השתן לאבד את האלסטיות שלהן. בסוף התהליך הזה, יכולה להתפתח שלפוחית שתן למצב הסופי שלה (שלפוחית שתן נוקשה עם קיבולת נמוכה מאוד), מצב זה הוא בלתי הפיך. דפנות שלפוחי השתן העבות והנוקשות דוחסות לאט את השופכנים וכתוצאה מכך, עלולה להיווצר אי –ספיקת כליות.   

 

מכיוון שהסיבה לאיבוד שכבת הגלוקוזאמינוגליקן אינה ידועה, חשוב למנוע את היווצרות דלקת משתית השלפוחית. יותר מכך, אין טיפול שיכול לרפא את המחלה הזו. אבחון מוקדם וטיפול מתאים יכולים לעצור את התקדמות דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה.

[1] Hanno PM, Wein AJ, Malkowicz SB. Penn Clinical Manual of Urology 2017 217–34 - Video on the topic: https://www.youtube.com/watch?v=aQuh7iRZYT8

אבחון והימצאות: קושי כפול

למרות המאמצים הרבים למצוא סמן כלשהו, לא התגלה עד כה שום דבר שקשור לדלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה ללא עוררין. [1] גם אין שינויים שניתן לייחס לדלקת משתית השלפוחית, ללא ספק, לכן שימוש בשיטות הדמיה הנודעות ביותר לכשעצמו, אינו מספק אבחנה מדויקת. צילום הדמיה של שלפוחית שתן בריאה ושלפוחית שתן משובשת עלול להיות זהה.  מצד שני,  אי-ספיקה של שכבת הגלוקוזאמינוגליקן יכולה להצביע על מחלות אחרות. שלילת תהליכים ממאירים וזיהומים היא הכרחית, אבל אפילו נוכחות של מצב אחר לא יכולה לשלול את דלקת משתית השלפוחית. לכן, דלקת משתית השלפוחית יכולה להיות מאוכחנת רק לאחר הטיפול המוצלח של האבחון המוקדם, במצב התואם.

 

התסמינים האופיניים לדלקת משתית השלפוחית

 

התסמינים הרגילים של דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות. [2]

כאב

  • לא רק שלפוחית השתן והשופכה יכולות לכאוב, אלא גם הבטן התחתונה, האגן או איזור חיץ הנקביים (יתר על כך, אצל נשים הפות ואצל גברים כיס האשכים והפין)

  • העוצמה של הכאב יכולה להיות בתיאום עם התמלאות שלפוחית השתן, בעוד שהרקה יכולה להפחית ממנה באופן זמני

  • בהנחה שהשופכה מושפעת וכואבת, יחסי מין עלולים להיות מכאיבים

  • רמת הכאב נעה בין אי-נוחות קלה לכאב חמור ומייסר

  • בהתחלה, תקופות הכאבים הקצרות והדלילות מופרדות ע"י הפוגות ארוכות ונטולות תסמינים. ככל שדלקת משתית השלפוחית מגיעה למצב מתקדם יותר, הכאב הופך להיות קבוע  ויכול להביא ללא תיאום להרקה

  • אף במהלך מצב יציב הנטול תסמינים לאורך זמן, מטופלות עלולות לחוות התפרצויות מעת לעת.

 

הרקה

  • בהתחלה, התדירותמעט גבוהה יותר מהתדירות הרגילה. במקרים קיצוניים אפשרי שיהיו60-80 פעמים של מתן שתן ביום

  • דחף פתאומי יכול להופיע, ויכול להיות מלווה בהתפרצויות וכאבים

  • במקרים מתונים, התדירות האנורמלית של הרקה מופיעה רק במהלך היום. עם התקדמות המחלה, מתווספת גם הטלת שתן לילית, הדחף להרקה מתעורר מספר פעמים במהלך הלילה.

  • כמות ההרקה (כמות השתן) היא קטנה מאוד ומתואמת לכמות הנוזל הנצרכת.

  • במקרים חמורים, הצורך להרקה נמשך גם לאחר מתן שתן.


נוכחות התסמינים האלה שונה ממטופלת למטופלת ומושפעת ממספר גורמים. כלומר, צריכת מזון ומשקאות מסוימים, כמות המתח הנפשי ו/או הלחץ הפיזי, בעיות עיכול, זיהומים בדרכי השתן ואצל נשים, המחזור החודשי שלהן (התסמינים בדרך כלל חריפים יותר אחרי הביוץ).

אבחון דלקת משתית השלפוחית- אז והיום

רוב האורולוגים מגדירים מקרה מסוים כדלקת משתית השלפוחית כאשר התסמינים האופיניים נמשכים תקופה מסוימת (חודש וחצי עד 6 חודשים) וזאת לאחר שכל מחלה אחרת שלה תסמינים דומים נשללה. מילוי שאלונים יכול לזהות את הנוכחות של התסמינים,  משתמשים לעיתים תכופות באינדקס התסמינים אולרי-סנט. [3]

אולם, מפני שבדיקות מעבדה ובדיקות אחרות כלשהן אינן יכולות לאשר באופן חד משמעי את הימצאות דלקת משתית השלפוחית, לא ניתן לאבחן את המחלה בוודאות מוחלטת, במאת האחוזים. למרבה המזל, בנוסף לקומץ של בדיקות משלימות  שיכולות לאשר את האבחון, גם הניסיון הרפואי התפתח משמעותית בשנים האחרונות.

 

הכלי החשוב ביותר לאבחון דלקת משתית השלפוחית הוא תבחין הזלפת האשלגן או בשמו האחר

בדיקת פרסונס. בדיקה זו מאשרת את אי-ספיקת שכבת הגלוקוזאמינוגליקן ע"י הכאב הנוצר כשמוחדר אשלגן כלורי לתוך שלפוחית השתן. [4] (במקרה של שכבת גלוקוזאמינוגליקן בריאה לא מופיע כל כאב).  

אך הבדיקה הזאת היא לא רק פולשנית ללא צורך אלא גם לא נעימה, מאחר שהמטופלות סובלות מכאב הנגרם מהתמיסה עצמה. בדיקת פרסונס גם לא סיפקה ניתוח כמותי.  בגרסא מאוחרת יותר של בדיקת הרגישות (בדיקת פרסונס המעודכנת) השלפוחית מולאה בתמיסת אשלגן כלורי מדולל כדי  לקבוע מה הקיבולת המקסימלית,  ואחר כך חזרו על אותו התהליך עם תמיסת מלח בישול (סיילין).

היחס בין שני הערכים מיוחס לרגישות של דפנות שלפוחית השתן לריכוז השתן. על אף שבדיקת פרסונס המעודכנת יכולה להוות שימוש גם ללקיחת מידות כמותיות, הפולשניות, משך הזמן והדיוק שלה לא גבוהים מאלה של הבדיקה המקורית. בשל בעיות אלה, בדיקות אלה אינן מומלצות לפי ההנחיות האחרונות. [5] [6]

בדיקת הלידוקאין פועלת באופן ההפוך. העיקרון שלה הוא למתן את הכאב בשלפוחית השתן, כך בהנחה שהמקור לכאב הוא בשלפוחית השתן עצמה, הלידוקאין המוחדר  אליה מקל על התסמינים במקרה של דלקת משתית השלפוחית. [7] בדיקה זו, ללא ספק, נוחה הרבה יותר מבדיקת הרגישות לאשלגן, אך היא פולשנית באותה מידה וגם היא לא מאפשרת ניתוח כמותי.

כלי אבחון חדש הוא בדיקת תקינות שכבת הגלוקוזאמינוגליקן, אשר במהלכה עורכים יומן של הרקה במשך יומיים. בדיקה זו בלתי-פולשנית ונטולת כאבים. בדיקה זו מבוססת על העובדה לפיה על מנת לבחון את היחס בין ריכוז השתן וקיבולת שלפוחית השתן, אין צורך בהחדרה,  התמיסה של המלחים המומסים כבר נוכחת- בצורת השתן עצמו. ריכוז חומרי השתן- כולל המלחים- תלוי בכמות הנוזלים הנצרכת. הכמות של כל הרקה יכולה להימדד  ביום שבו המטופלת צורכת את הכמות הקטנה ביותר של נוזלים שהיא מסוגלת לצרוך, לאחר מכן ניתן לחזור על אותו התהליך ביום השני, בו המטופלת צורכת את הכמות הגדולה ביותר של נוזלים שהיא מסוגלת לצרוך. במקרה שבו דפנות שלפוחית השתן בריאות, אין יחס בין כמויות ההרקה הממוצעות לקיבולת הנוזלים. בשלב המוקדם של דלקת משתית השלפוחית, צריכת הנוזלים הגבוהה יותר, מביאה לכמויות שתן גדולות יותר ב-30-50%. ככל שהמחלה מתקדמת, ההפרש גדל ב50-100%, במקרה חמורים, יכול לגדול גם ל300-500%. לכן, יומן זה של היומיים העוקבים, לא רק מצביע על דפנות שלפוחית שתן ניזוקות, אלא גם מתאר את רמת הנזק, באופן מספרי. כך, בדיקת תקינות שכבת הגלוקוזאמינוגליקן מאפשרת גם ניתוח כמותי.

​​
 

היחס בין כמות השתן הממוצעת היומית והכמות הכוללת של השתן היומי, במקרה של אנשים בריאים וחולים בדלקת משתית השלפוחית (ראה איור).

יש מספר מחלות שצפויות להופיע באופן משמעותי אצל חולות בדלקת משתית השלפוחית, הנוכחות שלהן עלולה לתמוך באבחון. קבוצת המחלות כוללת בתוכה מחלות כמו תסמינים אלרגיים, מיגרנות, תסמונת המעי הרגיז, אנדומטריוזיס, תסמונת התשישות הכרונית, תסמונת סיוגרן, הפרעת פאניקה ומחלות רבות נוספות. [8]

ציסטוסקופיה בלחץ נמוך מומלצת אם נמצא דם בשתן, או ציטולוגיית שתן המצביעה על סיכוי לתהליך ממאיר (או אם יש תוצאה חיובית חד-משמעית), אם מצב המטופלת מחמיר למרות הטיפול המשולב שהיא מקבלת, כדי לבחון אם מדובר במצב של סרטן שלפוחית השתן או נוכחים תסמינים דומים של מחלה אחרת. ביופסיה של רירית שלפוחית השתן מבוצעת רק אם ההדמייה הציסטוסקופית חושפת איזורים שעשויים להתגלות כממאירים. במקרה בו הציסטוסקופיה אינה מעלה חשד לממאירות, צריכה להתבצע ציטולוגיית שתן, שהיא השיטה הכי פחות פולשנית והעדינה ביותר.

רישום סיפור המטופלת מספק גם מידע שימושי. רישום זה אמור לכלול לא רק את התסמינים הנוכחיים, אלא גם את ההיסטוריה של זיהומים מוקדמים יותר, מחלות אחרות, אשר סבלה מהן (עם דגש בעיקר על מחלות אוטואימוניות והפרעות עיכול), תרופות ו/או אניטיביוטיקה שנלקחות או נלקחו בעבר, תזונת המטופלת ומאפייני סגנון חיים וכן היחס בין התסמינים וכל המידע המפורט לעיל.

כמה חולות בדלקת משתית השלפוחית יש?

 

הופעת המחלה יכולה לרוב להיות מתוארת לפי שני סוגי נתונים. הקרות פירושה מספר המקרים הנרשמים החדשים במשך תקופה מסוימת (בדרך כלל מדובר בשנה). הימצאות ,מצד שני, פירושה המספר הכולל של האנשים המושפעים מהמחלה בנקודת זמן מסוימת. במקרה של דלקת משתית השלפוחית, מצב העשוי להימשך לאורך כל החיים,  הנתונים האחרונים רלוונטיים.

 

ההערכות הבינלאומיות של ההימצאות מבוססותת על נוכחות התסמינים, מילוי שאלונים ונתונים של חולים שאובחנו בדלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה. מספר האנשים החולים בדלקת משתית השלפוחית מתייחס לרוב ל100,000 אנשים.  

 

אולם, גם השאלונים וגם דרך ההערכה שלהם אינם מתוקננים. מחקרים מסוימים שהסתמכו רק על הנתונים שנאספו מהרופאים, המתמקדים במקרים של מטופלים מאובחנים של דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה סיכמו הימצאות של 45-197/100,000. [9] מצד שני, בסקר שבו נערכו שיחות טלפון עם משקי בית משוער כי 1,900-4,200/100,000 גברים ו2,750-6,350/100,000 נשים לוקים בדלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה. רק 10% מהאנשים בקבוצה האחרונה אובחנו. [10] [11]

ע"פי מחקר אחר המבוסס על דיווח עצמי דרך דואר אלקטרוני, דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה יכולה להשפיע על 258-13,114/100,000 אנשים, תלוי בדרך החישוב. [12]

ב2017 האיגוד לדלקת משתית השלפוחית דיווח על כך שרק בארה"ב יש 3-8 מיליון נשים ו1-4 מיליון גברים הלוקים בדלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה. [13] בשנים האחרונות, ההערכה הזו התקבלה ע"י מאמרים רלוונטיים רבים וארגונים. [14], [15] תוך התחשבות בממוצע הערכים, הימצאות של 2,400/100,000 נראית חישוב הגיוני.  

 

הגיל הממוצע של המטופלים הוא 40, אך דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה יכולה להופיע גם בגיל צעיר או מבוגר יותר.

 

למרות זאת שיעור האבחון של דלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה קטן מ5-10%, אפילו במדינות  בהן הטיפול הרפואי הוא המתקדם ביותר. אין הפרעה רצינית אחרת, שיש לה שיעור אבחון נמוך מזה.

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5779567/

[2] https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/interstitial-cystitis#Symptoms

[3] https://www.ichelp.org/wp-content/uploads/2015/06/OLeary_Sant.pdf

[4] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21176078/

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065402/

[6] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[7] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25917728/

[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15119315/

[9] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16006901/

[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23164386/

[11] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21683389/

[12] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17431811/

[13] www.ichelp.org/about-ic/what-is-interstitial-cystitis/4-to-12-million-may-have-ic

[14] https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/interstitial-cystitis

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6234747/

הטיפול בדלקת משתית השלפוחית

רוב ההנחיות- כולל אלה של איגוד האורולוגים האמריקאי- חולקות את אותה דעה, לפיה הרופא צריך להתחיל לטפל בשיטה הכי פחות פולשנית ולהתקדם צעד אחר צעד לעבר הטכניקות הפולשניות ביותר. [1]

שינויים בסגנון החיים ובהרגלי התזונה

 

האפשרויות הטיפוליות הכי פחות פולשניות מתארות שינויים בסגנון החיים. להרגלי התזונה יש השפעה רבה על התסמינים. רשימות מזון ומשקאות ללוקים בדלקת משתית השלפוחית/ תסמונת שלפוחית השתן הכאובה נמצאים ברחבי האינטרנט. [2], [3], [4] ומאמרים מדעיים פורסמו גם בנושא. [5], [6] רוב ההמלצות מסכימות על כך שמזונות מסויימים מגרים את דפנות שלפוחית השתן הפגומות. הרשימות לרוב מתייחסות למזונות ולמשקאות הבאים:

  • משקאות המכילים קפאין

  • משקאות חריפים (אלכוהוליים)

  • מאכלים חריפים

  • מאכלים חמוצים וחומציים, כולל משקאות תוססים

  • מספר פירות המכילים רמת חומציות גבוהה

  • תה או תוספי תזונה המכילים רכיבים של  שמני ניחוח ו/או   שמנים נדיפים

  • מוצרים צמחיים

אכן, מעקב תזונה הידידותי לחולים בדלקת משתית השלפוחית יכול לסייע להקל על התסמינים. אולם, שינויים בסגנון החיים ובהרגלי התזונה לפעמים אינם יכולים לשפר את המצב לבדם, במיוחד במקרים קשים וחריפים. לרוב לוקח זמן מסוים עד שיש תוצאות נראות לעין, ובמהלך טיפול מהסוג הזה, התסמינים עלולים להחריף.

 

תרופות הניתנות דרך הפה

 

אם אין סימן לשיפור במצב, סוג הטיפול העיקרי הבא, הוא טיפול של מתן תרופות דרך הפה. התרופות השכיחות ביותר מכילות בדרך כלל רכיב אחד או יותר מהרכיבים הפעילים הבאים:

  • נוגדי דלקת אנטיהיסטמנים

  • נוגדי דלקת שאינם סטרואידים

  • נוגדי דלקתשהם סטרואידים

  • נוגדי דיכאון ממשפחת טריציקליים

  • גבפנטין תרופה לשיכוך כאב נוירופתי

חשוב לציין שהרשימה המאושרת וניתנת להשגה של מוצרים שונה בכל מדינה.

נעשו מחקרים רבים החוקרים את היעילות של חומרים אלה והם מסוכמים על גבי דפים רבים. [7] לחומרים אלה השפעות נוגדות דלקת, מתווכות וחוסמות כאב, נוגדות דיכאון, לכן תרופות הניתנות דרך הפה הן דרך יעילה להקלה על  דרכי השתן ו/או על תסמיני הכאב ובכך לשפר את איכות החיים של המטופל.

הבססת שתן היא  גם חלק חשוב בטיפול דרך הפה, מכיוון ששתן חומצי יכול לגרות את שלפוחית השתן ולהחריף את התסמינים. הימנעות מאכילת מזון שגורם לשתן להיות חומצי יותר היא לא יעילה מספיק במקרים רבים. לכן, כדורים מבססים (בצורת תרופות או תוספי מזון)  גם משחקים תפקיד מרכזי במתן התרופות דרך הפה.

אולם, לחומרים האלה השפעה אפסית עד מזערית על תקינות שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. מן הראוי לציין שיש מוצרים מסויימים המכילים אחד או יותר רכיבים פעילים תרופתיים (יפורטו בהמשך) המשמשים לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. רבים מהם מוכרים ביותר ונמצאים ברחבי האינטרנט. בקבוצה הזו התרופה החשובה ביותר היא פנטוזן פוליסולפט סודיום (פי.פי.אס, אלמירון , אס.פי-54) המאושרת ע"י מנהל המזון  והתרופות האמריקאי ונחשבת לתרופה היחידה הניתנת דרך הפה, המסייעת באופן פעיל לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן.

ללא קשר לשימוש בחומרים המחדשים את שכבת הגלוקוזאמינוגליקן, לטיפול דרך הפה יש כמה חסרונות שצריך לקחת בחשבון. בכדי להגיע לשלפוחית השתן התרופות חייבות להיספג במערכת העיכול, להיכנס למחזור הזרימה ולהגיע גם לרקמות אחרות. העובדה  הזאת מפחיתה מיעילות התרופות ומגדילה את הסיכוי לתופעות לוואי. פי.פי.אס למשל, צריכה להילקח ע"י המטופל במשך שלושה חודשים על מנת שתוכל להשפיע על שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. במקרה בו לוקחים את תרופה זו במשך תקופת זמן ארוכה, היא עלולה לגרון לתופעות לוואי חמורות. [8]  יש גילוי חדש בנושא זה, המדאיג במיוחד. [9].

 

טיפול מקומי (החדרה לפנים השלפוחית)

 

האפשרות הבאה היא טיפול מקומי, שמשמעותו החדרה של חומרים מסוימים ישירות לתוך שלפוחית השתן.

 

ב20 השנים האחרונות נוסו שלל חומרים פעילים.  חלק מאלה, כמו למשל בי.סי.ג'י (בקילוס קלמטה-גוארין) התגלו כלא יעילים [10].

לאחרים, המפריעים לגורמי גדילה עצביים, יש בעיות בטיחות. [11] בשימוש בחומרים מסויימים חל רק שיפור חלקי: עם ונילואידים לדוגמא, הכאב פחת, אך לא נראה שיפור לתסמיני מערכת השתן. [12] יש כמה חומרים שנמצאים בבדיקה כרגע, אך התוצאות כולן שנויות במחלוקת ו/או אינן חד-משמעיות, או שלא עברו מספיק ניסויים קליניים. חסימת קולטנים פי2אקס3 (אשר משפיעה על פעילות שלפוחית השתן) יכולה להיות מבטיחה, אך יש עוד ניסויים שצריכים להיעשות. [13] רעלן בוטולינום איי (בי.טי.אקס-איי, בוטוקס) נבחן כמה פעמים, אך התוצאות שנויות במחלוקת. [14], [15]. שימוש בליפוזומים להעברת חומרים שונים עלול להיות שיטה יעילה [16], אך , שוב, ניסויים נוספים צריכים להיעשות.

בקשר לחומרים הפעילים, יש שישה מרכיבים שקשורים לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. אלה המרכיבים:

  • פנטוזן פוליסולפט סודיום (פי.פי.אס, אלמירון, אס.פי-54)

  • דימתיל סולפוקסיד (די.אם.אס.או, רימסו-50)

  • לידוקאין (לידוקאין חומצי, איי.אל)

  • חומצה היאלורונית(אייצ'.איי)

  • כונדרואיטין סולפט (סי.אס)

 

הנתונים הקליניים על חומרים אלה, מצד שני, שנויים במחלוקת.

מבנה הפי.פי.אס דומה לאלו של חומרים אלה, אשר באופן טבעי נוכחים בשכבת הגלוקוזאמינוגליקן. המכניזם של הפעילות עדיין אינו ידוע, אך עלולה להיות לכך השפעה על רפואת פנים השלפוחית. [17]

די.אם.אס.או היא התרופה היחידה שמאושרת ע"י מנהל  המזון והתרופות האמריקאי להחדרה לשלפוחית השתן. ע"פי מספר מאמרים, היא יעילה יותר מחומרים מסויימים אחרים [18], בעוד שהמלצות אחרות מצביעות על בעיות הקשורות לדי.אם.אס.או [19].            

לרוב משתמשים בלידוקאין חומצי (איי.אל) לקוקטיילים שונים לשלפוחית השתן. לפי גורמים מסויימים, זו תרופה יעילה לחידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן [20] בזכות עצמה. רוב הרופאים חושבים שהיא יכולה להעלות את היעילות של מרכיבים אחרים [21], אפילו אם יש מחקרים השוללים את זה.

הפרין, חומצה היאלורונית וכונדרואיטין סולפט הם מרכיבים טבעיים של שכבת הגלוקוזאמינוגליקן.

לרוב משתמשים בהפרין, לבדה או עם מרכיבים אחרים בטיפול המקומי [22]. יש נתונים האומרים שהיא פחות יעילה מהדי.אם.אס.או לדוגמא (ראה לעיל). חומצה היאלורונית היא כנראה המרכיב הנפוץ ביותר, היעילות שלה נבחנה מספר פעמים והיו לכך תוצאות שונות. [23],[24],[25]  הנתונים הזמינים שנויים במחלוקת גם בקשר לכונדרואיטין סולפט. [26],[27],[28] לפי כמה מספר מחקרים, אייצ'.איי + סי.אס עלולים להיות יעילים כמו די.אם.אס.או. [29]

למעשה, רופאים שונים משתמשים בקוקטיילים שונים לשלפוחית השתן, [30] בתקווה שהמטופל יגיב לטיפול.

מספר רב של נתונים שנויים במחלוקת עלול להיות מבוסס על מספר עובדות.  ראשית, האטיולוגיה של דלקת משתית השלפוחית אינה ידועה עדיין. אם המחלה מופיעה מסיבות שונות, מטופלים עם אטיולוגיה שונה עלולים להגיב באופן שונה לטיפולים. שנית, במדינות רבות רק אחת או מעט מהתרופות האלה מאושרות, מה שלבדו מעכב את האפשרות לבניית  תמונה השוואתית ואובייקטיבית. שלישית, ברוב המדינות משתמשים רק בכמה חומרים או קוקטיילים להחדרה, לרוב בדרך משפטית, אשר מקשה מאוד על ביצוע ניסויים קליניים עם דוגמיות גדולות.

כדאי לבחון מדוע טיפול מקומי הוא פחות פופולרי מטיפול של מתן תרופות דרך הפה, למרות שהוא יעיל יותר-כאשר מספקים את התרופה הנכונה. בלתי-פולשניות היא גורם חשוב. רופאים רבים נוטים להימנע משימוש בקתטר, חוץ מבמקרים בהם זה בלתי נמנע. מטופלים לרוב מסרבים לטיפול ההחדרה, כי הם פוחדים מהכאב ומהסיכון לבעיות נוספות- נגעים קטנים וזיהומים- להם החדרת קתטר יכולה לגרום. על מנת להתגבר על הבעיות האלה, אורוסיסטם פיתחה את ה*אורודפטר וה*אורוסטיל. הראשון הוא מכשיר קטן שמחליף את הקתטר. האחרון הוא מכשיר המאפשר החדרה עצמית למטופלות. עם ה*אורוסטיל טיפול לשלפוחית השתן יכול להתבצע בבית, ללא עזרה ישירה מהרופא המטפל.

 

טיפול משולב

לא ניתן לחלוק על כך שקווי הטיפול הראשונים - השיטות הפחות פולשניות, כמו שינויים בהרגלי התזונה ומתן תרופות דרך הפה- הם הכרחיים. למרבה הצער, לא רק תהליך האבחון נמשך זמן רב, אלא גם ההשפעה של הטיפולים הפחות פולשניים מופיעה רק מאוחר יותר. זה מוביל למצב השכיח שבו מטופלים מבזבזים שנה עד שלוש שנים או אפילו יותר מחיייהם, כשהם סובלים מכאבים כמעט בלתי נסבלים, מתסמינים חמורים במערכת השתן ומאיכות חיים שמחריפה בהדרגה והופכת לגרועה יותר. ככל שעובר יותר זמן במצב הזה, כך מרבית הסיכויים הם שהמטופל לא יגיב כלל  לשיטות הפחות פולשניות.


ההמלצות שלנו מסוכמות בתרשים הזרימה הבא. במקרים של תסמינים חמורים, מומלץ להתחיל עם הטיפול המשולב של מתן תרופות דרך הפה ושל הטיפולים לפנים השלפוחית על מנת שמצב המטופל יוכל להשתפר בהקדם האפשרי.

ICBPS_treatment_flowchart.png

תרשים הזרימה הוא של האבחון והטיפול במחלת דלקת משתית השלפוחית. ב100% מבדיקות התקינות של שכבת הגלוקוזאמינוגליקן, הממוצע של כמויות השתן הנמדד ביום הראשון (צריכת נוזלים נמוכה)  אמור להיות מצויין. (מתואר בפרק על אבחון דלקת משתית השלפוחית)

 

כפי שמוצג, קו הטיפול המיושם  תלוי בממצאים של בדיקת תקינות שכבת הגלוקוזאמינוגליקן. שינויים בסגנון החיים, בהרגלי התזונה ובתרופות הניתנות דרך הפה יעילים ומספיקים רק במקרים מתונים של דלקת משתית השלפוחית. מעקב מטופלים הוא הכרחי גם במקרים האלה, כי למרות הטיפוליים המיושמים, לא היתן לשלול החמרה במצב. (מערכת מעקב המטופלים לא מוטמעת באתר הזה עדיין).

 

במצבים קשים יותר, תהליך חידוש שכבת הגלוקוזאמינוגליקן דרך ההחדרות לשלפוחית השתן צריך להתחיל מיד, אך כל השיטות הפחות פולשניות מבוצעות בדרך כלל בו-זמנית עם הטיפול המקומי.

 

שיטות פולשניות יותר- כוללות גירוי עצבי, פולגורציה של האזורים הניזוקים של שכבת

הגלוקוזאמינוגליקן או כריתת ציסטה- אלה מבוצעות רק כשכל השאר הטיפולים היו לא יעילים. שיטות חלופיות (אלטרנטיביות)- כוללות דיקור (אקופונקטורה) וטיפול חמצן בלחץ גבוה- אלה מומלצות לרוב כטיפולים תומכים, תוך לקיחה בחשבון של היחס של עלות- תועלת שלהם.

 

[1] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[2] https://docplayer.net/20821777-Eating-with-ic-www-ichelp-org-interstitial-cystitis-association.html

[3] https://www.ic-network.com/bev/

[4] http://ic-diet.com/IC-diet-food-list.html

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499305/

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453670/

[7] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/oral-medication/

[8] https://www.webmd.com/drugs/2/drug-14053/pentosan-polysulfate-sodium-oral/details

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801663

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758738/

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5756823/

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24376550/

[13] https://www.ics.org/2015/abstract/23

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24276074

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25690160/

[16] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4708561/

[17] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5522791/

[18] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28150028

[19] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5293394/

[20] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19021619/

[21] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22576327/

[22] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082303/

[23] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22576327/

[24] https://www.researchgate.net/publication/47396396_Long-term_results_of_intravesical_hyaluronan_therapy_in_bladder_pain_syndromeinterstitial_cystitis

[25] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4708541/

[26] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20494413/

[27] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778342/

[28] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22516357/

[29] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27654012/

[30] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/bladder-instillations/

 
 
 
 
כתובת

1137 Budapest, 

Szent István park 26. fszt. 2.
Hungary

נהיה בקשר

© 2020 by Urosystem Ltd.