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Komplikation der Onkotherapie: Die hämorrhagische Cystitis (HC)

 

Hämorrhagische Zystitis ist ein Sammelbegriff für Erkrankungen, bei denen die Blase entzündet ist und ihre Schleimhaut blutet. Mit dem Namen "Cystitis" bezeichnen viele Experten verschiedene Erkrankungen, bei denen keine bakterielle Infektion vorliegt, weil die Phänotypen dieser Erkrankungen ähnlich oder identisch sind. Die Blutung kann mikroskopisch klein (Grad 1), sichtbar (Grad 2), mit kleinen Blutgerinnseln (Grad 3) oder mit Gerinnseln, die so groß werden, dass sie den Urinfluss blockieren können (Grad 4)[1].[2] Neben der Blutung sind die häufigsten Symptome: erhöhte Entleerungshäufigkeit und Dringlichkeit, Nykturie, Schmerzen (besonders während der Entleerung) und der Verlust der Blasenkontrolle. Infektionen häufig treten auch als Komplikation auf.

 

Einige bakterielle Infektionen können hämorrhagische Symptome verursachen, aber die meisten Patienten sprechen auf die antibakterielle Behandlung an; daher führen diese Infektionen selten zu chronischer und/oder rezidivierender HC. Bestimmte, in der Industrie verwendete Chemikalien (z.B. Anilin und Toluidin) können ebenfalls HC verursachen. Die Erkrankung verschwindet selbst in der Regel, sobald der Patient dem Toxin nicht mehr ausgesetzt ist.[2] Einige Viren können HC verursachen; die Erkrankung entwickelt sich jedoch meist entweder in sehr jungem Alter (in diesem Fall verschwindet sie in ein paar Tagen) oder wenn das Immunsystem des Patienten stark beeinträchtigt ist, z.B. nach einer Knochenmark- oder Nierentransplantation.[3]

 

Dennoch sind die beiden häufigsten Situationen, in denen eine hämorrhagische Cystitis auftritt, mit weit verbreiteten Methoden der Onkotherapie verbunden. Sie kann sich nach einer Chemotherapie oder Strahlentherapie entwickeln. Daher werden diese Erkrankungen oft als Chemo-Cystitis bzw. Strahlencystitis bezeichnet. Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Definition der hämorrhagischen Cystitis vage ist und dass es Unterschiede zwischen den Autoren und Ländern gibt; mehrere Erkrankungen werden unabhängig von ihrer Ursache als HCs bezeichnet. Hier sollten mit diesem Begriff die Zustände nach einer Onkotherapie gemeint sein.

 

Bestimmte Chemotherapeutika verursachen besonders häufig HC, insbesondere Oxazaphosphorinverbindungen wie Cyclophosphamid und Ifosfamid. Diese Medikamente werden in verschiedenen chemotherapeutischen Protokollen weit verbreitet eingesetzt, unter anderem bei der Behandlung solider Tumore und Lymphome[4],[5].
Es ist darauf hinzuweisen, dass unter Berücksichtigung der 10 häufigsten Krebsarten[6] in den USA Cyclophosphamid und/oder Ifosfamid bei folgenden Erkrankungen verabreicht werden kann (Häufigkeit in Klammern): Brustkrebs (1.), Lungenkrebs (2.), Blasenkrebs (6.), Non-Hodgkin-Lymphom (7.), Leukämie (10.). Bei Leukämie besteht eine Chance von 30%, als Nebenwirkung eine Blasenentzündung zu entwickeln.[7] Darüber hinaus sind dies nicht die einzigen Chemotherapeutika, die HC verursachen können.

Die Daten über die Inzidenz von HC bei den mit diesen Medikamenten behandelten Patienten sind umstritten; man sagt, das Auftreten liege zwischen 7-53%, etwa 0,6-15% der Patienten erleiden schwere Blutungen.[8] Tatsächlich begrenzt in vielen Fällen der Krebsbehandlung die toxische Wirkung, die das Medikament in der Blase zum Ausdruck bringt, die Dosierung. Die Inzidenz der Strahlenzystitis liegt nach der Strahlentherapie im Beckenbereich bei 11-20%[9].

 

Im Falle von Cyclophosphamid und Ifosfamid treten die Symptome im Allgemeinen nach der Verabreichung der ersten Dosis auf und dauern 4-5 Tage.[10] Andererseits können bestimmte andere Produkte wie Busulfan Jahren nach der Exposition eine Chemocystitis auslösen[11], und die unerwünschte Wirkung einer Strahlentherapie, die sich als Strahlencystitis darstellt, kann auch 10 oder 20 Jahre später auftreten [12].

 

Die aktuellen Richtlinien betonen die Bedeutung der Prävention. Hyperhydrierung, kontinuierliche Blasenspülung (Kochsalzlösung, mit oder ohne Alkalisierung), hyperbare Sauerstofftherapie, Verabreichung von Mesna (einer Sulfhydrylverbindung) oder intravesikalem Natriumhyaluronat (zur Auffüllung der GAG-Schicht) sind die am häufigsten verwendeten Methoden. [13],[14],[15],[16]

 

Die Daten über ihre Wirksamkeit sind jedoch umstritten.

Den meisten Leitlinien zufolge hängt die vorgeschlagene Behandlung nach der Diagnose der Erkrankung stark vom Schweregrad des Zustands ab (z.B.[17],[18]). Die hämodynamische Stabilität muss in allen Fällen erhalten bleiben, was eine Bluttransfusion oft notwendig macht.

Bei einer leichten Hydratation des Zustandes können intravenöse Diuretika, Schmerzmittel und anticholinerge Blasenmedikation ausreichend sein. Auch eine kontinuierliche Blasenspülung wird als wirksam erachtet.

 

In schwereren Fällen wird u.a. häufig eine intravesikale Behandlung durchgeführt. Die Therapie der Chemozystitis dauert in der Regel einige Tage, während sie bei der Strahlenzystitis sechs Monate oder länger dauert[19] Es sind mehrere Mittel zur Verhinderung von Blutungen bekannt. Aminocapronsäure (die der Aminosäure Lysin ähnlich ist) hemmt die Plasminogenaktivierung, die die Blutgerinnung erhöht.[20] Alaun (Aluminiumammoniumsulfat oder Aluminiumkaliumsulfat) verursacht eine Proteinausfällung und verringert die Kapillarpermeabilität.[21] Silbernitrat bewirkt eine chemische Gerinnung[22]. Formalin, das hochtoxisch ist, wird nur dann eingesetzt, wenn der Patient auf keine anderen Behandlungen angesprochen hat; in schwierigeren Fällen soll vorher eine Fulguration der betroffenen Bereiche durchgeführt werden.

 

 

Neuestens haben Therapeuten begonnen, sich auch auf die Auffüllung der GAG-Schicht zu konzentrieren. Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat, Heparin und Pentosanpolysulfat-Natrium wurden bereits in der Therapie von HC eingesetzt[23],[24],[25]. Es wurden auch Prostaglandin und Östrogene verabreicht - die Ergebnisse sind allerdings umstritten[26],[27],[28].

Die Verabreichung von GAG-Schichtauffüllungen mit dem UroDapter® ist eine definitiv wirksame Methode, unabhängig von der Indikation selbst.

[1] https://www.healthline.com/health/hemorrhagic-cystitis

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/628051/

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18519018/

[4] http://chemocare.com/chemotherapy/drug-info/cyclophosphamide.aspx

[5] http://chemocare.com/chemotherapy/drug-info/ifosfamide.aspx

[6] https://www.healthline.com/health/most-common-cancers

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2643320/

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938536/

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31201826

[10] https://www.uptodate.com/contents/hemorrhagic-cystitis-in-cancer-patients

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=6576177

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2403595

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8315426/

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8501819/

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1941060/

[16] https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2051415813512647#

[17] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938536/

[18] https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2051415813512647#

[19] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470594/

[20] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1523745/

[21] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3676666/

[22] https://www.uptodate.com/contents/hemorrhagic-cystitis-in-cancer-patients/abstract/102

[23] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20562794

[24] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18751498

[25] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15476520

[26] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7801847?dopt=Abstract

[27] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2162975

[28] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=28286609

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